多动【实务】接待在幼儿园、小学中与众不同的儿童来诊需要考量什么｜真的是注意力、多动、自闭倾向么？

问： 4岁的男孩子，在幼儿园老师讲话或一起做游戏时难以融入，戳其他孩子，或自己走来走去，被老师投诉说“注意力不集中”，请问接待这样的儿童需要从哪几个方面入手呢？ 

儿童心理师 非比

首先约谈家长，了解孩子的成长经历，是不是有分离的历史，小的时候养育是个什么情况？主要的依恋对象和主要的照顾者都是谁？评估养育质量、推测养育者和主要照顾者的情况并推进对家庭的了解。 

因为幼儿园的老师并不是心理专业人员，所以他们通常会把不听话、不守规则、不好管、比较特殊的孩子，在大多数情况下可能都会说成是“注意力不集中、或者是多动症啊、自闭倾向”等等，但最后的鉴别诊断是专业人员——儿童心理师要独立评估、判断的。即使某些孩子在医院进行了诊断，儿童心理师依然需要通过自己亲自与孩子接触来重新评估和判断，这是非常重要的。因为医院即使是做了诊断，但除了吃药，由于很多因素使得绝大部分医院并没有相应的解决办法，孩子的问题只能通过专业儿童心理师投入精力与孩子互动解决，所以正确的评估是帮助孩子提高能力的先决条件。并且由于职业训练各有所长，一名专业的儿童心理师至少要有5年以上理论系统学习、实操训练及婴儿观察训练的基础，并且必须亲自接受上级心理师对自己的心理治疗，并在另外的上级督导老师的帮助下开展个案工作至少2年以上，投入的精力和专业积累是他人难以相提并论的。所以，严格受训后的儿童心理专业人员坚定自己的信心，精进自己的业务水平、在督导老师的帮助下进行实践，提高实操能力，达到能够不受他人左右而独立进行评估，之后才能切实帮助到孩子成长进步。 

刘老师

从老师的角度来说，孩子注意力不集中要考虑1.活动或者任务是否适合孩子，比如过于简单或困难。2.评估角度是否过于单一。3.孩子是否在用不恰当的方式引起注意。 

教师和心理老师的评估是多么不同啊！ 

儿童心理师 非比

对于四岁的孩子，重点是看他是不是有与父母分离的历史、自闭的倾向，在情感、情绪的呈现上怎样，他跟你互动的情况是怎样，他自己在那玩耍的情况是怎样的，注意力的这个情况是顺带着去评估来去判断的……每个孩子和家庭都会不同，在咨询室中他们呈现给你的情况也会大相径庭，各自为伍，所以心理师在实操上把握大框架，放下自己的任何成见，全身心贴着来访者或到场家庭成员的情况而去随因而动是非常重要的职业训练。这是需要有一个系统的专业培训说明，省略千万字。 

分离的历史竟然这么可怕啊！

童年尤其是1岁、3岁、6岁前不在父母身边长大的孩子有问题的比例非常大；在抑郁症和自杀的人群里面有非常大的比例是小的时候有这个分离创伤史。70年代拍摄的著名的黑白纪录片《小约翰》讲述的就是一位2岁多的男孩由于母亲生二胎，而被寄养在一个全托幼儿园10天的历程，虽然爸爸每天依然去看望小约翰并陪伴2小时，但是我们依然非常清晰地看到他快速地退形，智力倒退、情感回避、自闭……而40多年过去了，到了现在，现实中的分离会导致儿童心理发展被阻滞在较低程度。 

   而很多的适应障碍的孩子就是他在一个团体里面，不能够跟其他的人在行为上一致，那么这样的孩子大部分是跟交往的能力和他自己的一个心理发展水平相关。不会交往的孩子并不一定都是自闭倾向，我的个案经验是帮助儿童发展二元、三元关系能力以后，他们在社会适应的功能方面也会提高。那这个部分需要治疗师来帮助这个孩子去完成，或是辅导儿童的家长完成，家长靠自己摸索是难以实现，并一定会耽误干预机会的。但是经常是这样情况的家长也不重视心理发展，他们过来也就是做一个评估，评估完了以后他们可能不太会接受专业人员给他提供长期的服务，所以孩子得不到机会去发展他这个部分的功能，那他的情绪、情感、心智化等这些方面终究没有机会体验到、内化到他在社会生活中成长所需要的基础功能。我的实际经验是，非经专业、持续、有效的干预，即使过去3年，儿童的心理水平依然停留在当初接诊的状态，当建立正式的咨访关系并进入暑期儿童团体以后，经3周集训，团体适应及自我突破有极大的改观。但内在整合和根基性建设还需时日，无奈家长认为表面问题解决而又中断干预，只能感叹一句：家长是孩子的天啊~~~~~ 

   但对于学前儿童、小学生与这个幼儿园幼儿的注意力的评估是不一样的。6岁以上的孩子我这边会做非比学习能力训练的测试题目，来看这个孩子的大脑功能情况、短时记忆、信息处理及注意力、意志、思维等的影响因素，通过卷面及经验性的观察评估综合分析，看是生理性的问题还是他的心理发育水平上面的问题。那么通过这个测试可以进行区分，当然如果是器质性的问题在这个测试里面也会有所体现，那么就需要他再到医院去做进一步检查，或者是他先去医院排除器质性问题以后再过来做，但是我接待的孩子还没遇到过这类情况，根据对老学员的跟踪反馈，这一套措施都可以提高他的如上能力，并去适应学校的生活。今年，非比学习能力训练已经是第11年，非比儿童团体第7年了。 

 另外，关于这个孩子“在幼儿园老师讲话或一起做游戏时难以融入，戳其他孩子，或自己走来走去”，一方面可能与希望获得老师注意、缺乏安全感有关，另一方面可能是与自闭的“自我为中心”不能够去理解他人、不会与别人打交道这个方面有关，那这个是跟他的养育有关的， 所以就我前面说的那些内容。 

关于在团体中不适应的方面调整，我的做法就是在儿童团体里面进行工作，因为只有把孩子放到团体里面你才能客观地观察到这个孩子在集体中是怎么样自处、与老师同学的相处、对老师的指令的理解、执行情况……这个是立体的、自然呈现的移情情境，是他在幼儿园、学校的情况的真实再现。也像前面的刘老师所说他是不是在用一个错误的方式去吸引老师对他的关注？那么这个也是有可能的，但是他自身的功能我认为是更主要的，因为这个小孩只有4岁。那么这个调整也是要在这个团体里面去完成。当然这个调整是意味着“专业介入的调整干预”，他一定不是像家长、普通老师一样去进行简单的说教，这是经过多个流派的心理治疗技术的整合、多年的经验积累和改进而形成的专业团体，其作用相当于是团体里面的“个别辅导”，同时又与其他成员互相借力，不赘述。 

接待儿童来访者，一方面思考其功能上的缺陷和内在整合的问题，是否需要做个案处理；另一个很重要的方面，而且必须放在首要位置的考虑是：这个孩子在现实生活当中的适应性问题，也就是社会功能如何，通过与家长沟通、协商，当在来访者经济条件、观念有限的情况下，治疗师要首先推荐“进入儿童团体先做社会适应性提升”，首要帮助他们解决当下所面临的现实问题才是重中之重！并且在团体中依然可以帮助孩子们提高自我心理功能、促进内在整合，只是相对于一对一的调整来说，更着重在社会性发展和人际关系上面所需要的心智化能力、自我情绪情感在团体中的适应上。 

儿童团体中的人际关系更在于社会性上，与一对一咨询中建立的依恋移情关系是有所差别的，团体操作难以对某一个孩子深入、持续、个别地进行依恋关系促进，满足极其个体化的情感需要。而一对一咨询也难以达到儿童团体在儿童社会性发展上高效的促进效果。二者在儿童心理发展上互为促进、补充关系。